บันทึกเรื่องร้องเรียน

เรียน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลพนัสนิคม
ข้าพเจ้า

*** จำเป็นต้องใส่

มีความประสงค์ขอร้องทุกข์/ร้องเรียน เพื่อให้โรงพยาบาลพนัสนิคม พิจารณาดำเนินการช่วยเหลือหรือแก้ไขปัญหาในเรื่อง ดังนี้

*** จำเป็นต้องใส่

โดยข้าพเจ้าขอส่งเอกสารหลักฐานประกอบการร้องทุกข์/ร้องเรียน (ถ้ามี) ได้แก่ (เช่น ไฟล์ภาพที่ร้องเรียน, เอกสาร เป็นต้น)

ทั้งนี้ข้าพเจ้าขอรับรองว่าคำร้องทุกข์/ร้องเรียนตามข้างต้นเป็นจริง และยินดีรับผิดชอบทั้งทางแพ่งและทางอาญาหากจะพึงมี